商业保险与基本医保如何衔接?原国家医保局官员建议四大方向

沃保整理
2022/08/03
李祥瑞
长沙 泰康人寿
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“讨论医保和商保衔接,不要老讨论待遇衔接问题。商业保险除了要在赔付待遇上跟基本医保衔接以外,还要在医药服务管理、医药服务价格、医药服务信息、医疗保险经办管理四个方面进行衔接。”

  “讨论医保和商保衔接,不要老讨论待遇衔接问题。商业保险除了要在赔付待遇上跟基本医保衔接以外,还要在医药服务管理、医药服务价格、医药服务信息、医疗保险经办管理四个方面进行衔接。”近日,在多层次医疗保障体系创新--第五届国际健康金融高峰论坛上,原国家医保局医药服务管理司司长熊先军演讲时指出。

  在熊先军看来,赚钱是商业保险的一个基本特性,这也是与医保最主要的区别之一,与此同时,尽管不少商业保险、商业保险公司都是全国性的,但由于多个公司存在,只能覆盖部分区域、部分人群,而且商保之间是相互竞争的,在中国医保体系中的地位,商保在中国始终是补充性的,它不可能承担解决全中国人民医疗费用负担的主体责任。

商业保险与基本医保如何衔接?原国家医保局官员建议四大方向

  赚钱是商保基本特性

  熊先军指出,商业保险的分类,是从与基本医保关系上面来讲的。

  其中,一种是独立保险,与基本医保没有什么关系,这些产品也挺多,包括一些定额赔付保险,只要符合商业保险保障范围疾病,无论是否享受医保赔付,一次性给赔多少钱,这也是绝大多数商业保险公司推出的重大疾病险一种方法。

  其次,医疗费用险,要符合商业保险公司的患者所发生的费用,商业保险按照全额或者按照比例给予一定赔付,这些患者不享受基本医保。比如这些特定高端人群商业保险;另外一类,与基本医疗保险衔接的商保,分成紧密型和非紧密型。

  紧密性商保,属于基本医保保障范围内患者发生的医疗费用,在基本医保和大病保险支付后个人负担的部分,商业医保按比例再给予支付,它的范围和基本医保是完全相同的,外资企业为员工购买的补充型商业医保绝大多数属于这种类型。

  另一种是非紧密型的,也是目前比较多的商业保险推出的类型,在患者发生医疗费用经济基本医保和大病医保支付以后,患者自付部分,包括属于基本医保的个人自付部分,或者不属于基本医保,但属于商业保险认定的项目,其个人自付部分可以由商业保险按比例支付,这是目前各个地方推的普惠型商保,绝大多数属于这种非紧密型商保。

  熊先军指出,无论如何强调商业保险公司在医疗保障制度体系中定位,但其地位已经很明确,即是中国医疗保障制度体系构成的一部分。

  与此同时,熊先军指出,作为商业保险公司必须具备以下几个特征:

  第一,必须是赚钱的,这是商业保险的一个基本特性,这也是和基本医保一个最主要的区别。

  第二,尽管不少商业保险、商业保险公司都是全国性的,但由于多个公司存在,商业保险只能覆盖部分的区域、人群,覆盖不到99%,如现在很多普惠型保险只能覆盖一个城市,只能覆盖A城市和B城市,但是不可能是全国性的。

  第三,商业保险公司之间是相互竞争的,不像社会保险是没有任何竞争的。竞争就会带来价格上竞争,保障范围竞争,产品质量方面竞争等,竞争的结果有失败的,有退出的,有赢的能够生存的,这也是它的特征。

  另外,在中国医保体系中的地位,在中国始终是补充性的,它不可能承担解决全中国人民医疗费用负担的主体责任。

  “有很多研究、很多专家谈商业保险数据的时候,往往拿来和美国商业保险公司发展来进行比较,这是不对的。我们不可能像美国那样,因为美国是以商业保险为主体的解决绝大多数美国人民的医疗费用问题的路子,我们90%的医疗费用都是由它的社会保险解决,能够承担起解决中国人医疗费用的主体责任的,它只能是基本医保,不可能是商业保险,有很多学者写文章的时候拿中国的数据和美国一些数据进行比较,这是不合适的。”熊先军指出。

  商保要做好选择

  目前,国家医保局不仅要建立中国的医疗保障制度,而且也将医药服务价格管理职能纳入其中。因为价格是产生医疗费用的前提,控制不好价格就控制不好费用,不能为群众提供比较好的医疗保障。

  为此,熊先军认为,与医药服务价格的衔接这一点是非常重要的。“包括基本医保、大病医保、商业保险等都是医疗费用承担者,也都是购买者,因此我们应当在医疗服务市场上形成与医疗服务这种购买的关系,我们是买方,都存在着要降低医疗服务价格的动机。”

  由于商保公司都是分散存在的,在医药市场上对医药价格的话语权不是很大,如各地现在的惠民保,基本上就是药企卖多少,就得接受多少价格,因此熊先军认为商业保险在这种情况下,难以获得较为合理的医药价格,所以商保必须依赖基本医保对价格的话语权,与医药服务提供者商谈价格,才能获得合理的医药价格;在价格问题上,商保公司是作为医药服务购买方,它就必须联合其他的购买方一起和医药服务提供者来讨论价格。

  熊先军认为,纳入基本医保范畴产品很重要的特点包括,临床必须、而且是要长期(终生)使用、价格昂贵,如治疗罕见病的酶替代制剂、长期慢性病的免疫调节制剂等。对这些产品价格一定要通过基本医保和商保团结一致,与医药服务提供者进行价格谈判,才能够获得合理的价格,商保才能够把它纳入进来。

  “否则这些企业总认为商保公司将其产品纳入了商保保障,就根本不再纳入基本医保,这样价格就降不下来,在医药服务价格衔接上面,商保公司一定区分好这些产品是不是属于基本医保,因为它价格贵,没办法降下来,但是商保公司没有跟企业很好谈判的机制,只有基本医保有,对这些产品不应该纳入商保,等待着基本医保跟他们谈判完了以后把价格降下来,医疗费用也就比较低。”熊先军表示。

  与此同时,熊先军以治疗SMA的某药企药物举例称,该药进医保前原来一支70万元,一年210万费用,价格很高,一开始跟企业谈,价格没有谈下来,若他们看到商保公司70万元可以纳入进去,根本就不会与基本医保谈,当时有很多商保公司没有纳入,去年基本医保谈判后3.3万元一支,一年只有10万块钱。“所以商业保险公司在与医药价格衔接的时候,一定要很好区别这个品种是不是基本医保应该保的,确实是因为价格贵,千万不要随意的把那些价格贵,临床必须要长期使用的药品随意纳入商保。”

  在医药服务项目管理上面,熊先军认为,紧密型商保应该保持一致,对于非紧密型医保,对于不在基本医保保障范围里的项目,选择的时候要高度谨慎;非紧密型商保,各地惠民保,在医疗服务项目管理上需要谨慎之处,商业保险是需要长期盈利的,不但要控制疾病风险的发生,而且也要是发生的风险能够在短期内消除,不能保那些长期存在的风险,特别是那些长期存在的高额费用风险。

  熊先军表示,“如治疗罕见病的都需要终身用药的,我认为不能够纳入商保的。如果说你把这些东西纳入了商保,按比例报销,又不属于基本医保的,价格又比较贵,每年费用好几百万,患者个人负担依然很重,而且这些风险都会是长期不断地积累,它没办法在短期内把这些风险给消除,所以这也使得商业保险无法持续的对这些项目进行保障。”

  不过,熊先军认为,对于一些短期使用的价格比较昂贵的,如治疗癌症的CAR-T治疗,肿瘤风险也就是3到5年,风险短期可以消除掉,这些项目商保可以把它纳进来的。

  对于费用高,而且长期终身使用的品种把它纳入,特别是惠民保要纳入,风险积累会每年都增加,但不可能保证惠民保每年都有健康人进来购买,而惠民保什么都保,发生风险的人每年都起来,而且特别各地推惠民保的时候特别强调了一条:对既往这些风险也保,对此,熊先军提醒,对于既往的费用要保,就要看它的风险能不能在短期内消除,如果不能短期内消除,如果长期存在,这些项目就不可以保。

  个人数据需要脱敏

  熊先军认为,商保也要做好与医药服务信息的衔接。但实际上,医药服务信息的全面掌握也是很难的。

  目前医药服务患者的信息基本上分散在各个医疗机构,卫生部门正在搞整合统一。熊先军称,现在没有可用的大数据,基本医保统一了全国的医保信息系统,就能够拿到患者在医疗机构享受的医疗服务项目、费用、价格信息,但全国医保系统中还缺很多信息,包括患者病情、诊疗过程、检验检查结果等。不过,全国统一的医保信息系统能够拿到患者在医疗机构一些享受服务的信息。

  而商业保险公司虽然也有很多信息,但因为是各自开发的,标准不一样,同时也要面临着患者隐私保护,不能与患者身份信息相关联的信息进行共享,商业保险也很难整合成一个全民的大数据。

  对于基本医保来讲,它属于对患者隐私保护,这些数据要与商保分享,必须将患者个人信息及其发生的医疗服务信息脱敏处理以后才能公开,这是患者隐私保护权所赋予他的权利。因此基于这些脱敏的信息,商保公司不可能针对个人的风险筛查提供针对个人的健康管理产品服务。

  “商保公司希望我们能够开发一些个人健康管理的产品,针对个人的风险筛查的一些技术,能够通过基本医保的信息。但这个矛盾是永远没法解决的,因为基本医保不可能不脱敏就把这个信息给到。”熊先军指出。

  在上述论坛上,熊先军反复强调,基本医保与商保信息共享一定是患者的个人信息与医药服务信息脱敏后的数据,无论商保将信息共享给基本医保,还是基本医保把信息共享给商保公司。

  “医保局、银保监会能不能建立医保数据共享平台,使得各个商保公司跟研究机构能够尽量应用这些脱敏医疗服务信息,尽管是脱敏的,我是觉得那个信息对商业保险公司是非常有价值的,我们要建立脱敏平台,使得商保公司和研究机构都能够使用到这些信息。”熊先军指出。

  在提到与医保经办服务的衔接时,熊先军认为,要看医保经办服务能不能做到统一管理,统一提供经办服务,能够使患者和医药机构一站式服务。

  “我们原来做大病保险的时候,探索跟商业医疗机构一起办公,但商业保险公司推的惠民保等,都是与基本医保相衔接的,患者医药机构一次性拿到钱,一次性把这个费用结算就很好了,所以我觉得基本医保和商保人员能不能一起办公,在政府公共平台里面是一个综合窗口,在后台把业务各自办理,让老百姓只跑一次,办完所有费用结算。共同对医药服务的合规合理性进行审查,避免一笔医疗费用,由多个机构审核,减少对医药机构工作的干扰。这个也是需要在经办服务上衔接的。”熊先军认为,要看商保能不能参与基本医保对医疗机构的稽核工作,减少商保不必要的支出。推行对医疗机构DRG、DIP的结算,以强化商保作为支付方对医药服务提供方在费用控制方面的定位。

  熊先军强调,要做好后台业务流程的设计,通过基本医保的信息系统,一次性结算基本医保、大病保险、医疗救助以及商业保险应给予支付的费用和个人负担的费用。商保既然是中国医疗保障制度体系的一部分,现在的商保不能够再各自为政,首先商保公司在有些基本的理念上面应该团结一致,通过各个商保公司和国家基本医保能够团结一致,能够在医保对医药服务项目管理、对它的信息管理、特别是价格的管理和经办服务管理上做好衔接。(文章来源:21世纪经济报道)

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